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Introduzione
Ad alcuni pazienti con linfoma non Hodgkin viene proposto il trapianto di cellule staminali - cellule del sangue immature che si formano all'interno del midollo osseo per poi evolvere nelle cellule del sangue mature: i globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine.
I trapianto comporta la somministrazione preventiva di una chemioterapia a dosaggio molto elevato (talvolta combinata a radioterapia ) finalizzata a distruggere il midollo osseo “malato”. Questo viene quindi sostituito con il midollo che originerà dalle cellule staminali trapiantate.
Il trapianto di cellule staminali può essere:
- Allogenico, quando le cellule provengono da un altro individuo - un donatore. Il donatore può essere un parente del paziente, idealmente un gemello, o altrimenti un fratello, una sorella o, agli estremi, anche un estraneo purché compatibile
- Autologo, quando sono le cellule staminali dello stesso paziente ad essere prelevate, prima della chemioterapia ad alto dosaggio, per poi essere successivamente reinserite
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I trapianto comporta la somministrazione preventiva di una chemioterapia a dosaggio molto elevato (talvolta combinata a radioterapia ) finalizzata a distruggere il midollo osseo “malato”. Questo viene quindi sostituito con il midollo che originerà dalle cellule staminali trapiantate
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Nei pazienti con linfoma non Hodgkin i trapianti di cellule staminali sono solitamente autologhi, sebbene quelli allogenici stiano diventando più frequenti.
A seconda dell'origine delle cellule staminali, si distinguono due tipi principali di trapianto:
Nel periodo che intercorre tra la distruzione del midollo “malato” ad opera della chemioterapia ad alto dosaggio e la formazione del midollo “nuovo”, il rischio principale è rappresentato dalle infezioni. L'intervallo di tempo in cui il paziente è più esposto a tale rischio è di alcune settimane, durante le quali egli rimane in ospedale e in molti casi viene sottoposto a terapia antibiotica e a trasfusioni di sangue.
Il trapianto può rappresentare una buona opzione nei pazienti il cui linfoma non Hodgkin, indolente o aggressivo al momento della diagnosi, abbia recidivato in una forma aggressiva della malattia.
Esso inoltre può essere la soluzione migliore nei pazienti con linfoma aggressivo che non risponde alla chemioterapia tradizionale e in quelli con linfoma indolente per aumentare le probabilità di remissione. Il trapianto, infine, ha senso in alcune forme più rare di linfoma non Hodgkin resistenti alla chemioterapia
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Trapianto di cellule da sangue periferico
In quello da sangue periferico, che è il tipo di trapianto di cellule staminali più diffuso, la fonte di cellule è il sangue circolante, non il midollo osseo . Nei pazienti con linfoma non Hodgkin, esso può essere sia autologo che allogenico. La scelta del primo è vincolata al fatto che le cellule staminali del paziente siano utilizzabili, mentre quella del secondo, all'esistenza di un donatore compatibile.
In entrambi i casi, le cellule staminali che dovranno essere trapiantate vengono stimolate ad essere prodotte in maggiore quantità nel midollo osseo e a riversarsi nel sangue. Questo obiettivo si ottiene iniettando specifiche proteine chiamate “fattori di crescita”, come il G-CSF che viene sintetizzato naturalmente all'interno dell'organismo. Il fattore di crescita viene somministrato giornalmente per 4-5 giorni sotto forma di iniezione sottocutanea.
Per raccogliere le cellule staminali necessarie al trapianto viene utilizzato un apparecchio chiamato “separatore di cellule” che preleva il sangue da una vena del braccio, separando le cellule staminali dalle altre cellule, per poi infonderlo nuovamente nel paziente. Il prelievo può comportare a quest'ultimo di rimanere in ospedale diverse ore al giorno per alcuni giorni. La procedura non è dolorosa, quindi non è necessaria alcuna anestesia generale .
Al fine di eliminare dall'organismo tutte le cellule cancerose residue, il paziente viene successivamente sottoposto a chemioterapia ad alto dosaggio, talvolta associata a radioterapia , mediante la quale viene distrutto il midollo osseo (mieloablazione) e ridotto al minimo il sistema immunitario dell'organismo ( immunosoppressione ). Il trattamento dura diversi giorni e viene somministrato in ospedale.
A questo punto viene effettuato il trapianto di cellule staminali, durante il quale tali cellule - indipendentemente dal fatto che provengano dallo stesso paziente o da un donatore compatibile - vengono iniettate nel paziente quasi sempre attraverso una linea centrale.
Dopo il trapianto, il paziente rimane in ospedale alcune settimane – il tempo necessario al midollo per riformarsi. Poiché in questo lasso di tempo il rischio di infezioni è elevato, è necessario che vengano prese misure speciali, come la somministrazione di antibiotici, e precauzioni particolari nell'assistenza al paziente. Di tanto in tanto può essere necessario effettuare trasfusioni di sangue.
Quando il midollo osseo e il numero di cellule sanguigne sono ritornati alla normalità, il paziente viene dimesso e monitorato mediante regolari visite di controllo in ambulatorio .
Questa tecnica dà risultati promettenti, specialmente nei pazienti con linfoma non Hodgkin indolente . Diversamente dal midollo osseo, le cellule staminali da sangue periferico possono essere prelevate senza bisogno di ricorrere all' anestesia generale.
Esistono importanti differenze tra la forma autologa e quella allogenica del trapianto di cellule staminali da sangue periferico.
Trapianto autologo
Prima del G-CSF, ai pazienti le cui cellule staminali sono idonee al trapianto da sangue periferico vengono spesso somministrate alcune dosi di farmaci chemioterapici. Ciò ha lo scopo sia di ridurre le probabilità che nel midollo osseo vi siano ancora cellule cancerose, sia di sopprimere temporaneamente la produzione di cellule staminali.
Quando il midollo osseo si riprende dalla chemioterapia, il numero di cellule da esso prodotte aumenta rapidamente, stimolato anche dal G-CSF.
Dopo che le cellule staminali sono state prelevate dal paziente, esse vengono conservate criogenicamente. Il paziente viene quindi sottoposto a chemioterapia ad alto dosaggio, e solo successivamente ha luogo il trapianto vero e proprio cioè la reintroduzione nell'organismo del paziente delle cellule staminali precedentemente prelevate.
Quando le cellule provengono dallo stesso paziente, le probabilità che avvenga una reazione tra il sistema immunitario e le cellule trapiantate è drasticamente ridotto. Poiché comunque durante il periodo di ripristino del midollo osseo il rischio di infezione è elevato, è importante che i pazienti si consultino con la propria equipe onco-ematologica per sapere come contenere tale rischio.
Trapianto allogenico
Dal momento che i consanguinei del paziente o il donatore estraneo compatibile sono sani, essi non hanno bisogno di essere sottoposti a chemioterapia prima del prelievo di cellule staminali. Tale prelievo, che può avvenire sia all'interno del medesimo ospedale in cui ha luogo il trapianto sia in un ospedale diverso, può essere eseguito esattamente quando il paziente è pronto. In questo modo le cellule staminali vengono inoculate nel paziente “fresche” dopo essere state prelevate dal donatore .
Sebbene il tasso di successo del trapianto allogenico di cellule staminali da sangue periferico sia potenzialmente più elevato di quello del trapianto autologo – dato che in questo tipo di trapianto il donatore è sano e quindi libero da qualsiasi traccia di linfoma non Hodgkin, per i pazienti che ricevono questa forma di trattamento vi sono tuttavia più rischi.
Infatti, poiché le cellule trapiantate – indipendentemente dal grado di compatibilità del donatore – non sono identiche a quelle del paziente, vi è una certa probabilità che si verifichi una reazione immunitaria. Il sistema immunitario del paziente potrebbe infatti rigettare le cellule trapiantate e attaccarle considerandole agenti estranei, alla stessa stregua dei batteri patogeni. Ancora più importante, il paziente potrebbe andare incontro ad una reazione di rigetto “trapianto verso ospite”, in cui sono le cellule immunitarie trapiantate ad attaccare le cellule del paziente considerandole “estranee” al sistema immunitario del donatore. Se non viene immediatamente trattata, questa reazione può causare diarrea, eruzioni cutanee, danni al fegato e diventare molto severa o addirittura minacciare la vita stessa del paziente.
E' bene tuttavia precisare che esistono farmaci in grado di limitare gli effetti della reazione di rigetto “trapianto verso ospite”. I medici, inoltre, hanno la possibilità di “purificare” le cellule staminali donate, eliminando il tipo di linfociti T ritenuti responsabili di tale reazione, specialmente se il donatore non ha rapporti di parentela con il paziente e non ha quindi un grado di compatibilità elevato.
Il trapianto di cellule staminali può essere allogenico ( quando le cellule provengono da un altro individuo ) o autologo, (uando sono le cellule staminali dello stesso paziente )
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Trapianto di midollo osseo
Questo tipo di trapianto è una variante del trapianto di cellule staminali da sangue periferico . Mentre in quest'ultimo le cellule staminali vengono prelevate dal circolo sanguigno dopo la loro mobilitazione dal midollo osseo , nella sua variante le cellule staminali vengono prelevate direttamente dal midollo. Ciò richiede che il paziente o il donatore sia sottoposto ad anestesia generale.
I pazienti con linfoma non Hodgkin possono optare sia per la forma autologa sia per quella allogenica del trapianto, e ciò dipende in gran parte dal quadro patologico del paziente, dal fatto che il suo midollo osseo sia o non sia idoneo al trapianto, dalle strutture disponibili e dall'esperienza del centro ospedaliero, nonché dalla disponibilità di un donatore compatibile. Oggigiorno il trapianto di cellule staminali da sangue periferico ha largamente sostituito quello di midollo osseo.
In entrambe le forme autologa e allogenica di questo tipo di trapianto, circa una o due settimane prima del prelievo di midollo il paziente o il donatore compatibile viene sottoposto al prelievo di 500-1000 ml di sangue che gli verrà nuovamente infuso quando sarà stato prelevato il midollo osseo .
L'attuale procedura, attuata con il soggetto in anestesia generale, consiste in un prelievo di cellule dal midollo contenuto all'interno dell'osso pelvico. Il midollo viene quindi conservato finché è necessario. In genere questa procedura prevede la degenza ospedaliera per la notte che segue l'operazione. Poiché, indipendentemente dal fatto che la fonte di cellule staminali sia il paziente o un donatore compatibile, essa è assai impegnativa, in genere viene applicata soltanto ai pazienti in buona salute e al di sotto dei 65 anni.
Al fine di eliminare dall'organismo tutte le cellule cancerose residue, il paziente viene sottoposto a chemioterapia ad alto dosaggio, talvolta associata a radioterapia , mediante la quale il midollo osseo viene distrutto (mieloablazione) e il sistema immunitario, ridotto al minimo ( immunosoppressione ). Il trattamento dura diversi giorni e viene somministrato in ospedale.
A questo punto si esegue il trapianto vero e proprio, mediante il quale il midollo osseo - prelevato dallo stesso paziente o dal donatore - viene iniettato nel paziente, quasi sempre attraverso una linea centrale .
Dopo il trapianto, il paziente rimane in ospedale per alcune settimane – il tempo necessario al midollo per riformarsi. Poiché in questo lasso di tempo il rischio di infezioni è elevato, è necessario che vengano prese misure speciali, come la somministrazione di antibiotici, e precauzioni particolari nell'assistenza al paziente. Di tanto in tanto può essere necessario ricorrere a trasfusioni di sangue .
Quando il midollo osseo e il numero di cellule sanguigne sono ritornati alla normalità, il paziente viene dimesso dall'ospedale e tenuto monitorato mediante regolari visite di controllo ambulatoriali .
Esistono importanti differenze tra la forma autologa e quella allogenica del trapianto di cellule staminali da midollo osseo, ed è importante quindi discuterle con l'equipe onco-ematologica prima di iniziare il trattamento .
Trapianto autologo
Sebbene molti pazienti con cellule staminali idonee al trapianto di midollo siano indirizzati verso quello di cellule da sangue periferico, alcune volte le equipe ematologiche consigliano un trapianto autologo di midollo.
Dopo che è stato prelevato, il midollo osseo viene conservato criogenicamente fino a quando quello “malato” non è stato distrutto con la chemioterapia e il paziente è quindi pronto a ricevere il trapianto.
Poiché il midollo osseo proviene dallo stesso paziente, le probabilità che avvenga una reazione tra il sistema immunitario e le cellule trapiantate è drasticamente ridotto. Comunque, durante il periodo di ripristino del midollo osseo il rischio di infezione è elevato, per cui è importante che i pazienti si consultino con la propria equipe onco-ematologica per sapere come contenere tale rischio.
Trapianto allogenico
Quando la fonte di midollo osseo è il fratello o la sorella del paziente o un donatore estraneo compatibile, il prelievo, che può avvenire sia all'interno del medesimo ospedale in cui ha luogo il trapianto sia in un ospedale diverso, può essere eseguito esattamente quando il paziente è pronto. In questo modo le cellule staminali vengono inoculate nel paziente “fresche” dopo essere state prelevate dal donatore.
Sebbene il tasso di successo del trapianto allogenico di midollo osseo sia potenzialmente più elevato di quello del trapianto autologo – dato che in questo tipo di trapianto il donatore è sano e quindi libero da qualsiasi traccia di linfoma non Hodgkin, i pazienti che ricevono questa forma di trattamento sono tuttavia esposti a maggiori rischi .
Infatti, poiché le cellule trapiantate – indipendentemente dal grado di compatibilità del donatore – non sono identiche a quelle del paziente, vi è una certa probabilità che si verifichi una reazione immunitaria. Il sistema immunitario del paziente potrebbe infatti rigettare le cellule trapiantate e attaccarle considerandole agenti estranei, alla stessa stregua dei batteri patogeni. Ancora più importante, il paziente potrebbe andare incontro ad una reazione di rigetto “trapianto verso ospite”, in cui sono le cellule immunitarie trapiantate ad attaccare le cellule del paziente considerandole “estranee” al sistema immunitario del donatore. Se non viene immediatamente trattata, questa reazione può causare diarrea, eruzioni cutanee, danni al fegato e diventare molto severa o addirittura minacciare la vita stessa del paziente.
E' bene tuttavia precisare che esistono farmaci in grado di limitare gli effetti della reazione di rigetto “trapianto verso ospite”. I medici, inoltre, hanno la possibilità di “purificare” le cellule staminali donate, eliminando il tipo di linfociti T ritenuti responsabili di tale reazione, specialmente se il donatore non ha rapporti di parentela con il paziente e non ha quindi un grado di compatibilità elevato.
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